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社会保険等委員会

全国整形外科保険審査委員会議について

 全国整形外科保険審査委員会議(以下全審会)は、(公益法人)日本整形外科学会、(一般社団法人)日本臨床整形外科学会、日本整形外科勤務医会の3学会の共催で毎年9月の第1または第2の日曜日に開催されています。出席者は、社保、国保、労災および柔整の各審査委員で、実際にレセプト審査を行っている先生方です。会議では予め審査委員、整形外科関連学会の保険担当委員などにアンケートを行い、審査上の問題点や疑義事項を募集し、この中から日整会全審会WGで討議し決定したものが当日の討議事項となります。会議では、説明スライド提示後、即座にアナライザーシステムで統計を出し、討議に入ります。この会議の統計や討議内容はその後製本され、全国の整形外科の各審査委員、各地区の国保連合会や社保支払い基金等のレセプト審査に関係する機関に送付されます。

 本会議の第一の目的は審査基準の平準化と全国審査機関の啓発です。検査及び手術手技の進歩は目覚ましく、診療報酬上の解釈及び判断は追いついていません。また、診療報酬の本、いわゆる“青ホン”にはグレーな部分が多く、その運用に際して色々な解釈が出てまいります。これらに対して、各審査委員会での審査上の判断に大きな差異が出ないよう討議を行っています。さらに、実際の臨床現場での医療従事者の現状を考慮し、このグレーな部分の解釈を弾力的に運用しようと努めています。

 第二の目的は次期診療報酬改定に向けての要望事項のアイデア集めです。我々、全審会に関係する各学会の委員は、ほとんど各地区の審査委員です。また、日整会、日本臨床整形外科学会、日本運動器科学会等の外保連委員をしている先生もいます。会議中の討議やアンケートには診療報酬を改定すべき項目や新規に要望すべき項目が多く存在します。これらの中から次期診療報酬改定の要望項目を探し、外保連に要望し、厚労省との交渉を行っております。

 レセプトは医療機関から提出される請求書です。これらを審査することは、医療機関の経営に影響を及ぼします。適正なレセプト審査を行うことや、新規の検査や手術手技などの保険収載を要望していくことは、病院の経営、特に医療従事者の待遇を守るため大変重要なことです。

これらのことを踏まえ、今後も全審会を円滑に運営し、さらなる整形外科医療の充実に貢献していきたいと考えています。

(文責)
公益社団法人日本整形外科学会
社会保険等委員会
担当理事 中村 尚